院长日记 之 新冠肺炎时期的各种差错提示我们人性是多么不确实

都只在病房和威尔森聊天室的时候，有位医师却说“新冠肺炎”初为了增进自我防爆，采用“”对窗子穿过的衣服清洗漂白的时候，因为并未按照规定一定量，结果把衣物毁坏了。

是次和氯化钠的混合溶解，其漂白原理是次以及次与二氧碳等作用产生的铥有着弱氧性，可以杀灭微生物和病毒。

次及铥氧性更为弱，不但可以杀灭微生物和病毒，对人体细胞也有着很弱的水溶性，因此在采用的时候，要按照采用允许进不依一定量，还要戴上靴子等进不依防爆，避免身体接触，可避免吸入人体。

所以，采用一定要完全符合按照允许进不依一定量，不这么做的话就不会出或许，却说明书写得很确实了，但是每天还是不会有人每一次地出差错。

我的威尔森是医师，但也不会分心，也并未做的去看却说明书，看了也不一定能确实按照却说明书去执不依。类似的差错在日常生活中会经常不会发生，在医疗卫生使用暴力中会也不会发生。

毫无疑问的“我以为”

发生类似差错的或许有很多，其中会的一个主要或许是“毫无疑问”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我却说过了

我以为我却说确实了

我以为你说什么确实了

我也以为你不会按照我却说的去做

我也以为你去做了

我确实以为你作准备了

经过这么既有的我以为，你以为结果不会和你以为的一样吗？

（视频来源：摄图网）

再使用暴力大家懂一个故事情节，这是我实习的时候遇到的一个典型的医患解决或许有或许而导致的错误和车祸。

以为你不会懂得“坐浴”

有一位来自农村居民的老太太因为子宫脱垂并不需要做手术，外科医生给了她一包苯酚粉剂，让她晚上坐浴清洗漂白脱垂的子宫。

结果当天晚上就发生了车祸，外科医生并未却说确实，老太太也并未理解，同样把一包的苯酚吃到下去了，造成食道的不堪重负烧灼伤势。

其实苯酚是用来坐浴的，不是口服的，坐浴之前是并不需要按照一定比例用温水一定量的，外科医生以为她却说了“坐浴”老太太不会懂得的，老太太以为药是用来吃到的，结果就导致悲剧。

以为你不会懂得“塞药”

那时候不忙，再不依给大家懂一个用药差错的故事情节，这个故事情节不像前面那一个那么无疑，不过有点暗喻。

仍然是一个农村居民病症，医师先于了让她偷偷塞药治疗的真菌感染。

过了一个月偷偷地随访，医师问精准度如何，病症回答却说：精准度仿佛还不依，瘙痒的感觉有加重，就是“药片”太大，每次住院有麻烦，吞咽起来很困难！

她把塞的药吃到下去了，这也是典型的医患解决或许的或许，我以为……你以为……

如何安全及吻合、及时又有效率的解决或许？

为了安全及吻合，及时和有效率的解决或许，有很有用有效率的基本功能。

Check back

医务人员之间的解决或许基本功能：Check back。

例如在紧急送医时，医师对外科医生却说：麻醉10mg休养生息；外科医生重复道：10mg休养生息，麻醉。这样安全及不不会却说错，也不不会说什么错。

Teach back

医患之间的解决或许基本功能：Teach back。

例如如何执不依苯酚坐浴服药，外科医生首先要告诉患儿如何用温水一定量苯酚（1克苯酚配多少毫升的温水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

说什么完日后，让患儿用自己的句法来Teach back，重复一遍苯酚坐浴的段落。

这样就不不会错了，这样就可以安全及解决或许的双向性和正确性。

在这次武汉“新冠肺炎”的管理管理制度过程中会，有太多的电子邮件不透明、不等距、电子邮件不正确，解决或许和理解上有很多的或许。

并未人握有系统设计、清晰和正确的电子邮件，执不依过程中会有很多的不到位。

却说过了就等于做过了；

做过了就等于作准备了。

一错再不依错，小错终于情况不堪重负大错。

（视频来源：摄图网）

分心是人的天性，我们必须有系统设计全面的安全及密度管理制度和体系，实用和有效率的基本功能，每一次的证实解决或许的吻合性，不断的夯实数据，不断的证实任务是否真正的得到落实。

我以为、我说道、我那时候都是不靠谱的。